Приложение к Протоколу заседания территориальной комиссии.

Приложение

к Протоколу заседания территориальной Комиссии

___________________________________________

                          (полное наименование ТСП)

________________________________________________________

___________________________________________

по признанию граждан нуждающимися

в социальном обслуживании

от « ____»___________________ 20_____ г.

СПИСОК

граждан, в отношении которых территориальной Комиссией принято решение о предоставлении срочных социальных услуг

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Адрес регистрации по месту жительства

Форма социального обслуживания[1]

Наименование срочных социальных услуг

Поставщик (и) срочных социальных услуг, адрес фактического предоставления срочных социальных услуг

Условия предоставления срочных социальных услуг[2]

Председатель Комиссии                       _______________               ___________________

                                                                                   (подпись)                                              (фамилия, инициалы)

Заместитель председателя Комиссии    ______________               ____________________

                                                                                                     (подпись)                                           (фамилия, инициалы)

Члены территориальной Комиссии:      ______________               ____________________

                                                                                                     (подпись)                                           (фамилия, инициалы)

                                                           ______________               ____________________

                (подпись)                                            (фамилия, инициалы)                    

   ______________               ____________________

                                                                                                     (подпись)                                             (фамилия, инициалы)

Секретарь Комиссии                            ______________               ____________________

                                                                                                     (подпись)                                          (фамилия, инициалы)                                                                М.П.



[1] Указывается одна из форм социального обслуживания: на дому или полустационарная  форма

[2] Указывается одно из трех условий: бесплатно, за плату или частичную плату 

Антроповский психоневрологический интернат ©